中殿皮神経の走行と機能:絞扼性障害の症状・原因・評価のまとめ

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中殿皮神経の絞扼障害

腰痛の中でも、非特異的腰痛の割合が85%を占めていますが、これに対して適切に病態を把握し、その上で介入していくことは非常に大切なことです。

腰椎以外の病態としては、仙腸関節障害、梨状筋症候群、上殿皮神経障害、中殿皮神経障害など様々な病態が挙げられます。今回の記事でまとめていくのは『中殿皮神経障害』ですが、中殿皮神経は腰部・臀部の感覚を支配しています。

腰を押さえる女性

慢性腰痛でなかなか思うように改善されないケースにおいても、中殿皮神経障害の可能性があります。

主な治療としてブロック治療や外科治療などがありますが、この症状を引き起こす”原因”を考えるのが身体の動きを診る専門家の役割です。

そこで今回の記事では、中殿皮神経の走行から症状の特徴・原因、診断基準に関してご紹介し、日常の臨床で活かせる知識としてまとめていきます!

中殿皮神経の解剖学

中殿皮神経(Middle Cluneal Nerve:MCN)は4~6本の枝で構成され、腰部と臀部の感覚を支配している神経です。

上殿皮神経・中殿皮神経・後大腿皮神経のイラスト

中殿皮神経は第1〜4仙骨神経後枝外側枝(S1〜4)で、最も一般的なものはS2からのものです。
後仙骨孔から出た後、腸肋筋〜最長筋の間を通過し、後上腸骨棘(PSIS)の下をほぼ水平に走行します。その後、PSISと後下腸骨棘(PIIS)の間の長後仙腸靭帯(LPSL)の上を通過するものや、下を通過するもの、貫通するものがあります。その後は、腸骨稜を越えて大殿筋上を通過し臀部に達します。

走行

後仙骨孔から出る

腸肋筋〜最長筋の間を通過

PSISの下をほぼ水平に走行

LPSLの背側 or 腹側を走行
or
LPSLを貫通

大殿筋上を通過

臀部の皮膚に達する

以下、Konnoらによる研究の結果です。

LPSLの下を通る10本のMCNの枝のうち4本は、LPSLの下での狭窄による顕著な狭窄が見られた。

LPSLを貫通したMCNの枝の一部は、仙腸関節(Sacroiliac Joint:SIJ)の中に消える細い神経線維を伸ばすことがある。

MCNと上殿皮神経(Superior Cluneal Nerve:SCN)の吻合は、臀部の皮下組織に見られることもあった。

MCNから上臀神経(Superior Gluteal Nerve:SGN)へ繋がる枝もいくつか発見された。

MCNは、その支配領域から主に臀部の感覚を支配する神経ですが、SCNとの吻合があることを踏まえると腸骨稜上縁の腰部領域にも症状が発生することが考えられます。

また、SGNとの吻合もあると考えると、中殿筋や小殿筋の機能不全なども考えられます。

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中殿皮神経障害の症状

中殿皮神経障害の症状は、腰部の動きにも影響を受け、約82%の腰痛患者が下肢症状を引き起こすとされています。

長時間の座位、短時間・長時間の立位保持、前屈・後屈・回旋・側屈、寝返り、起立動作、歩行などによって悪化する可能性があります。

症状

  • 長時間の座位
  • 短時間・長時間の立位保持
  • 前屈・後屈・回旋・側屈
  • 寝返り動作
  • 起立動作
  • 歩行

これらの症状は、他の腰部疾患の症状とも似ているため、鑑別診断を行う必要があります。

走行として、腸肋筋〜最長筋の間を通過することから、筋の収縮・伸張により症状が誘発されることが考えられます。この場合、筋の過緊張や膨隆・発達などが要因と考えられますが、過緊張(スパズム)である場合は、筋性と併せて神経性の痛みが存在することになります。

また、MCNとLPSLの関係から、仙腸関節障害(仙腸関節機能不全)に伴う腰痛や臀部痛・下肢痛などの症状も、中殿皮神経障害による可能性があります。
仙腸関節痛の約30%が中殿皮神経によるものと考えられているほどです。このことから、症状としても仙腸関節障害と似たような症状が生じることも考えられます。

中殿皮神経障害の原因

上記の内容を参考にし、中殿皮神経障害が生じる原因を考えていきます。

LPSLの機能は、靭帯の走行から仙骨の後屈(カウンターニューテーション)を制動することになります。逆に言えば、寛骨が前傾・前方回旋することを制動します。
腹筋群やハムストリング・臀筋群の機能不全がある場合、寛骨の前傾・前方回旋を引き起こすため、相対的に仙骨は後屈位になります。この時、LPSLや関節包は伸張ストレスを受け、組織損傷やそれに伴う炎症が生じる可能性があります。これに伴い、LPSLを貫通するor下を通過するMCNは絞扼・伸張されたり、炎症に伴う癒着などが生じるために痛みを感じるかもしれません。

このことは、脊柱起立筋群の短縮・過緊張によっても生じる可能性があります。特に、腸肋筋〜最長筋の間を通過するMCNは、姿勢保持やあらゆる動作においてストレスを受ける可能性があります。
腸肋筋と最長筋の間を通過する症例が確認されていますが、もしかしたら腸肋筋を貫通していたり、最長筋を貫通しているかもしれません。これらの筋の過緊張やオーバーユースは、症状を生じさせることが容易に考えられます。

また、これらは腰仙部の角度にも影響されるかもしれません。もともとの骨格的な問題です。
仙骨の前屈が強い場合、それに伴い寛骨も前傾・前方回旋が生じるため、腹部やハムストリング・臀筋群の機能不全が生じやすくなります。この辺りはレントゲンなどで確認する必要があるかもしれません。

姿勢や動作に伴う片側への骨盤変位・挙上も、症状を引き起こす可能性があります。代償の仕方は人それぞれですが、何かしらの要因によってこれが生じている場合、仙腸関節には剪断ストレスが生じやすくなり、結果的にLPSLの問題を引き起こしMCNの症状が生じるかもしれません。
SGNとの吻合も併せて考えると、ポジションによる中殿筋・小殿筋の機能不全によって動作の機能不全が生じるのか、繰り返し加わるストレスによりMCNの問題が生じた結果として中殿筋・小殿筋の機能不全が発生しているのか、これをはっきりと分けることは非常に困難であるでしょう。
しかし、状態としは大きくは変わらないため、介入はシンプルに”関節の位置関係を考慮して筋を使っていく”のが良いと考えます。

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中殿皮神経障害の評価

まずは、痛みの場所・領域と姿勢や動作での再現痛の確認です。
症状の項目でもまとめましたが、前屈・後屈・回旋・側屈、座位・立位保持、寝返り・起立・歩行動作などで、腰部・臀部痛が生じる可能性が高いです。

次に、PSISから35mm尾側の腸骨稜端のやや外側でのTinel徴候や圧痛を確認します。トリガーポイントが圧迫されると痺れや放散痛が再現されることもありますので、事前に問診で聴取した痛みの領域と合致するか確認しましょう。

トリガーポイント領域への中殿皮神経ブロックにより症状が緩和されることが確認できると、より確定する診断となりますので、ドクターと連携できる場合はそのようにしていくと良いでしょう。

診断基準まとめ

  1. 腰部痛・臀部痛
  2. 腰部の動作や姿勢によって症状が悪化するもの
  3. PSISの尾側35mm、腸骨稜端のやや外側にトリガーポイントがある
  4. トリガーポイントが圧迫されると、患者はMCN領域にしびれや放散痛を訴える
  5. トリガーポイントでのMCNブロックによる症状の緩和

こちらの記事では、上殿皮神経の走行や機能の解剖学、上殿皮神経障害の症状・原因・評価方法をまとめていますので、ぜひ併せてご参照ください。

参考文献

  1. Toyohiko Isu, Kyongsong Kim, Daijiro Morimoto, Naotaka Iwamoto, Superior and Middle Cluneal Nerve Entrapment as a Cause of Low Back Pain, Neurospine. 2018 Mar; 15(1): 25–32.
  2. Konno T, Aota Y, Saito T, et al. Anatomical study of middle cluneal nerve entrapment. J Pain Res. 2017;10:1431–5.
  3. Aota Y. Entrapment of middle cluneal nerves as an unknown cause of low back pain. World J Orthop. 2016;7:167–70.
  4. 川崎 和凡, 関 俊隆, 筋間剥離が神経の同定に有用であった中殿皮神経障害の 1 例, J. Spine Res. 12: 894-897, 2021

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