上殿皮神経の走行・機能：絞扼性障害の症状・原因・評価方法

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上殿皮神経の絞扼障害とは

腰痛の中でも、非特異的腰痛の割合が85%を占めていますが、これに対して適切に病態を把握し、その上で介入していくことは非常に大切なことです。

腰椎以外の病態としては、仙腸関節障害、梨状筋症候群、中殿皮神経障害など様々な病態が挙げられますが、その中でも上殿皮神経障害は頻度が高く、臨床において見かけることが多いかもしれません。

慢性腰痛でなかなか思うように改善されないケースにおいても、上殿皮神経障害の可能性があります。

主な治療としてブロック治療や外科治療などがありますが、この症状を引き起こす”原因”を考えるのが身体の動きを診る専門家の役割です。

そこで今回の記事では、上殿皮神経の解剖から症状の特徴・原因、診断基準に関してご紹介し、日常の臨床で活かせる知識としてまとめていきます！

梨状筋症候群の原因に関しては、こちらの記事をご参照ください。

梨状筋症候群の3つの原因
仙腸関節・腰椎椎間関節と梨状筋・坐骨神経のバリエーション

梨状筋症候群の3つの原因をご紹介していきます。仙腸関節と腰椎椎間関節の問題による梨状筋での代償、梨状筋・坐骨神経のバリエーション・破格を解説していきます。また、股関節や胸郭が引き起こす問題に関しても考察し、介入方法を検討していきます。

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上殿皮神経の解剖学

上殿皮神経（Superior Cluneal Nerve：SCN）は、Th11〜L5後根神経の皮枝が腰背部を下外側へ走行し、腸骨稜近傍で胸腰筋膜を貫通して臀部へ達する感覚神経です。

上殿皮神経は内側・中間・外側の枝に分岐し、平均して4〜6本存在しており、腰部と臀部の知覚・感覚を支配しています。

上殿皮神経の内側枝は正中から3〜4cm外側の胸腰筋膜を貫通し、中間枝は7〜8cm外側の腸骨稜近傍で胸腰筋膜を貫通します。また、中間枝や外側枝は腸骨稜より上方の筋膜を貫通する傾向にあるのも特徴です。

上殿皮神経の中でも胸腰筋膜を貫通しているのは2〜5本と個人差があります。
PSISより約2横指外側の領域において触診することが可能であり、より外側へ向けて約1横指間隔で数本触れられるかもしれません。

上殿皮神経は、骨線維性トンネルを通過すると言われていますが、全ての上殿皮神経が通過する訳ではありません。

2013年にKuniyaらは、59体109側の上殿皮神経のうち、56%では少なくとも1本が骨線維性トンネルを通過するが、その内訳は内側枝39%、中間枝28%、外側枝13%であり、内側枝ほど貫通する頻度が高いと報告しています。

また、上殿皮神経の解剖学的研究において、骨線維性トンネルでの絞扼は1.8〜13%と比較的まれであり、実際の外科的治療においても絞扼される頻度は高くないという報告もあります。

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上殿皮神経障害の症状

上殿皮神経障害の症状は、主に腰の動きで増悪します。

後屈や側屈・回旋、起立動作、長時間の座位保持・立位保持、歩行、寝返り動作で症状が見られます。前屈では症状が増悪する意見としない意見があり、未だ明確に言及されていません。

上殿皮神経障害では下肢症状をもたらすこともあるため、腰椎疾患との鑑別は非常に重要だと考えられます。
例えば、歩行に伴う腰痛+下肢症状により、間欠性跛行が生じることもあるため、脊柱管狭窄症との鑑別が必要でしょう。若年層でも発症しますが、50代後半以降で発症する傾向が高いため、間違いやすい病態となっています。

上殿皮神経障害による症状は、腰痛のみが52%、腰下肢痛が47%、下肢痛のみが1%である報告もあります。

腰椎の加齢に伴う退行変性もあり、上殿皮神経障害という診断がつきにくく、長期間症状に悩まされるため、心理的ストレスも大きい病態と考えられます。

下肢痛の症状としては、殿部痛だけではなく鼠蹊部痛なども引き起こす可能性が考えられています。

上殿皮神経障害の原因

上殿皮神経が骨線維性トンネルで絞扼されるものではなく、胸腰筋膜貫通部で絞扼・牽引されることで障害されることが原因と考えられます。

上殿皮神経障害が発症する原因は、今のところ明らかではなありませんが、若年層にも発症することから傍脊椎筋の筋緊張が影響している可能性もあります。
特に、日々からだを鍛えている方やスポーツ選手・アスリートにおいて、発症する傾向にあるそうです。スポーツ動作において腰背部筋群の活性は大切ですが、過剰使用されることで胸腰筋膜への牽引力を高めてしまう可能性もあります。

また、”大殿筋”や”広背筋”などの筋緊張が関与して、胸腰筋膜の問題をさらに増幅させてしまう可能性もあります。

動作としては後屈・側屈・回旋などで増悪するため、腰部に圧縮ストレスが加わる動作が問題と考えられます。股関節や胸郭の機能不全があることも考えられるため、腰の評価だけではなく身体をどのように使って動いているのかを評価していく必要があります。

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上殿皮神経障害の診断

上殿皮神経は直径1〜3mmの細い神経であり、X線やCT・MRIなどの画像所見では診断できないため、臨床症状から診断していく必要があります。

まずは、痛みの場所・領域と姿勢や動作での再現痛の確認です。
症状の項目でもまとめましたが、後屈・側屈・回旋、座位・立位保持、起立・歩行動作などで、腸骨稜と臀部を含む腰痛が生じる可能性が高いです。

次に、胸腰筋膜貫通部でのTinel徴候や圧痛を確認します。痺れや放散痛が再現されることもありますので、事前に問診で聴取した痛みの領域と合致するか確認しましょう。

最後にトリガーポイントを確認します。上殿皮神経のトリガーポイントは、腸骨稜を越えて胸腰筋膜を通過する後腸骨稜上になります。正中から外側3〜4cmで内側枝、7〜8cmで中間枝が存在していますので、触診にて評価していきます。
トリガーポイント領域への上殿皮神経ブロックにより症状が緩和されることが確認できると、より確定する診断となりますので、ドクターと連携できる場合はそのようにしていくと良いでしょう。

まとめ

上殿皮神経障害による腰痛は、意外と頻度が高く臨床で遭遇する可能性が高いため、知識として頭に入れておくことは大切だと感じます！
介入の方法としては、腰背部の筋・筋膜の緊張を緩和させるような介入や、腰部に加わる過負荷を軽減させるようなエクササイズの提案などが挙げられます。

腰痛を繰り返してしまうような慢性腰痛の方では、胸腰筋膜周囲での炎症も何回も繰り返しているため、周囲組織の拘縮が生じている可能性があります。
また、痛みが生じるのを庇うため、腰を丸めないように直立を保持している場合も、常に傍脊椎筋・広背筋の緊張を高めてしまうので、症状を引き起こす可能性があります。

身体の動きを見る専門家として、「床から物を持ち上げる際には、腰を丸めない方が良い」と患者さんにアドバイスすることがあるかと思いますが、それが後に悪影響となってしまうかもしれません。
それは、上記のように「腰を丸めたらダメだ」と思い、常に背中を伸ばして腰を反っている考え方を持ってしまう方が少なくないからです。

我々が伝える言葉の重要性というのは日々感じています。

わずかな言葉掛けで、患者さんのその後の考え方や身体の使い方が変わってしまうことも考えると、断定的な言い方はせず様々な場面での姿勢・動作の使い分けを覚えていただけるように提案していく方が良いのではないでしょうか。

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参考文献

1. Toyohiko Isu, Kyongsong Kim, Daijiro Morimoto, Naotaka Iwamoto, Superior and Middle Cluneal Nerve Entrapment as a Cause of Low Back Pain, Neurospine. 2018 Mar; 15(1): 25–32.
2. Kuniya H, Aota Y, Saito T, et al. Anatomical study of superior cluneal nerve entrapment. J Neurosurg Spine. 2013;19:76–80.
3. Kuniya H, Aota Y, Kawai T, et al. Prospective study of superior cluneal nerve disorder as a potential cause of low back pain and leg symptoms. J Orthop Surg Res. 2014;9:139.
4. 金 景成, 井須 豊彦, 上殿皮神経障害のレビュー, Spine Surgery, 2016