スポンサードサーチ
症例
今回は、左腰部痛と左殿部から大腿後面にかけての痺れを示す症例に対し、骨盤帯および股関節の機能不全への介入を行なった考察をご紹介していきます。
個人が特定される内容は控えさせていただきますので、症状とその介入による結果のみの掲載となります。
症状をまとめていきます。
- 左腰部痛（主にL5外側〜PSIS周辺）
- 左殿部〜大腿後面にかけての痺れ
主訴は、L5棘突起より1横指外側〜PSISにかけての領域の左腰部痛と、左殿部から大腿後面にかけての痺れになります。
これらの症状が出現するタイミングが、長時間の座位保持でみられます。特に、デスクワーク作業の時に症状が出現することが多いという訴えがありました。
評価
この時点で疑われるのが、筋筋膜性腰痛および腰部椎間板症状・神経根症状（特にL5/S1）になります。
まずは、座位姿勢と立位姿勢の評価、立位での動作を評価することで、全身のスクリーニング評価を行いました。
- 座位姿勢：骨盤後傾＆左回旋位・上位胸郭右回旋位
- 立位姿勢：sway-back
- 前屈：腰部痛・下肢痺れの症状が再現される、骨盤の後方シフトが見られず股関節屈曲が乏しい
- 後屈：同様に症状が再現される、骨盤の前方シフトが見られず、胸椎はフラットで下位腰椎での過伸展が著名
- 回旋：左回旋で同様に症状が再現される、胸郭・股関節の回旋が乏しく腰部での回旋代償
- 片脚立位：症状はない、骨盤が前方シフトし腰椎は過伸展、左側での立脚は骨盤左側方動揺する
腰部での動きが大きく、股関節や胸郭の動きが乏しいのが特徴です。
さらに細かく評価を行いました。
- 座位での回旋：左回旋で症状が再現される
- 座位での腰部Compression（圧迫）：症状の再現なし
- Slump – / +
- ASLR 60 / 30 pain （早期の骨盤後傾がみられ、下肢痺れの症状が再現される）
- PSLR 60 / 30 pain （下肢痺れの症状が再現される）
- Hip Flex 100 / 100 （骨盤後傾の代償が強い）
- 股関節外旋：30 / 30（背臥位） 30 / 30 （腹臥位）
- 股関節内旋：45 / 45 （背臥位） 45 / 45 pain （腹臥位：下肢痺れの症状が再現される）
- 圧痛：左殿部・L4/5棘突起にあり
- 足部・下腿の感覚・運動は問題なし
※（右 / 左）
スポンサードサーチ
考察
この時点での考察をしていきます。
Slump・ASLRともに下肢神経症状の再現が見られました。
しかし、反対側ASLRでは症状が見られないことや、座位での腰部へのCompressionによるストレステストでは症状が誘発されないことを踏まえると、腰椎神経根症状にはRule-inしないという考えになります。
ただ、この時は完全に腰椎神経根症状ではないと言い切れる訳ではないので、頭の片隅にはその可能性を置いている状態です。
評価のなかで引っかかる点は、腹臥位での股関節内旋で症状が再現されるポイントです。
股関節伸展位での股関節内旋ストレスにより、梨状筋が短縮位になることで坐骨神経症状が誘発されるテストに近い状態となります。
ここで梨状筋症候群が疑われるため、これに対する評価を行なっていきます。
評価＆考察
梨状筋症候群が疑われる方への、スペシャルテストになります。
- Friberg 陽性
- FAIR Test 陽性
- Betty Test 陽性
- Pace Test 陽性
評価の結果から、梨状筋症候群の可能性は高いことが分かります。
それぞれの評価方法はこちらの記事でご紹介しています。
梨状筋の機能としては、仙腸関節の安定性に寄与しています。
股関節への安定性にも寄与していますが、恥骨筋などの内転筋群の筋緊張が高くなっていることは確認されなかったため、仙腸関節の問題が強いことが考えられます。
まとめると、仙腸関節の機能不全により梨状筋が過緊張状態にあることが考えられます。
スポンサードサーチ
メカニズム
股関節屈曲の可動域制限に加え、骨盤後傾+左回旋位での長時間の座位保持により、特に左仙腸関節の関節包へのストレスが増加しているのを梨状筋で代償していることが考えられます。
しかし、なぜ腰痛が出現しているのか？を考える必要があります。
仙腸関節前方はL4・L5・S1前枝、仙腸関節後方はL5・S1・S2後枝外側枝が神経支配しています。
仙腸関節への侵害刺激は、L5・S1・S2に支配される梨状筋・双子筋群に反射性攣縮を生じさせ、同神経に支配される多裂筋も反射性攣縮を引き起こします。仙腸関節周囲の多裂筋の反射性攣縮の増強は、仙腸関節自体の感受性を高めてしまい、より一層梨状筋の反射性攣縮を助長することが考えられます。
介入①
座位姿勢における骨盤のアライメントは、頭頸部・上位胸郭からの影響も受けます。
特に、デスクワークでの作業では影響力が大きいと考えられます。
症例は上位胸郭が右回旋位しているため、骨盤を左回旋させて代償した可能性もあります。
そのため、骨盤のアライメントが胸郭の機能不全由来であるならば、胸郭から介入することで症状は軽減すると考えられます。
左胸郭への介入により、胸郭左回旋を促すアプローチを実施しました。
これにより、ASLRの可動性は増加し、腹臥位での股関節内旋による下肢痺れ症状は消失しました。
ここまでをまとめると、座位姿勢の骨盤アライメントは胸郭の問題による影響が大きいことが考えられます。
さらに、骨盤前傾の動きを習得してもらうことで、座位姿勢での骨盤後傾を修正することに取り組みました。
まずは四つ這いからアプローチを行いました。
ここまでアプローチを行うことで、座位回旋・立位回旋・後屈での症状は消失しました。
立位での前屈は可動域は増加したものの、症状は残存している状態でした。
スポンサードサーチ
介入②
2週間後に2回目の介入を行いました。
座位での作業が多く症状はやや増強しているが、胸郭のストレッチや骨盤前傾運動を行うことで症状をコントロールできるという状態でした。
2回目の介入では、梨状筋は仙結節靭帯に付着を持つため、ハムストリングや大殿筋の収縮を促すことで仙腸関節の安定化を図るアプローチを行いました。
さらに、骨盤前傾位での安定性を高めるため、四つ這いでのStability Exerciseを実施しました。
介入後は、ASLRでの症状は消失し、立位前屈での症状も消失してしました。
介入③
さらに2週間後に3回目の介入を行いました。
症状の程度は軽減しており、痺れがある日とない日がある状態でした。
評価では、ASLRでの症状、立位前屈の症状が残存していることが確認されました。
ここまで介入を行うことで屈曲動作が改善しないのは、腰椎骨盤帯へのStability Exerciseが抗重力位ではなかったからと考えました。
そのため、抗重力位での骨盤前傾動作を獲得するため、膝立ち位での動作練習を行いました。
ここまで行うことで症状は改善されました。
3週間後もほとんど症状を感じない状態となり、介入は終了となりました。
スポンサードサーチ
まとめ
梨状筋症候群と腰部神経根症状の鑑別は非常に難しいと、日々臨床で感じでいます。
同じように悩んでいる専門家の方の一助になれば幸いです。
今回の症例は、運動歴や日々のセルフエクササイズのおかげでトントン拍子で改善されていきました。
もっと期間が長くかかってしまう場合もあり、一筋縄ではいかない場合もあります。
この場合、腰椎椎間関節へのアプローチも有効と考えられます。
その理由としては、L5/S1椎間関節に生じたストレスは、L5内側枝を介して梨状筋に反射性攣縮を生じさせることがあるからです。
椎間関節のモビライゼーションにより症状が軽減することもありますので、評価をした上でこの疑いがある場合はお試しいただければ幸いです。
梨状筋症候群の考え方に関しては、こちらの記事で詳しく解説していますので、是非ご参照ください。
コメント