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橈骨神経
橈骨神経は上肢の主要な神経であり、上肢の動きや感覚に重要な役割を果たします。
腕神経叢（C5〜Th1）に由来しており、上腕深動脈と伴走しつつ橈骨神経溝の中を通って上腕骨の背面を回ります。外側上腕筋間中隔を貫通したあと、腕橈骨筋と上腕筋の間の橈骨神経管を肘に向かって走行し、深枝と浅枝に分かれます。
深枝は、回外筋の浅部と深部の間（回外筋管）を通り、手首まで後骨間神経として走行します。
浅枝は、橈骨動脈と伴走して腕橈骨筋に沿って前腕を下行し、前腕下1/3の高さで橈骨と腕橈骨筋の間を通って腹側に出て、手背橈側と母指・示指・中指の橈側半分の背側の感覚を主に支配します。
運動神経としては、上腕三頭筋、上腕筋、肘筋、前腕伸筋群、回外筋、指伸筋群、長母指外転筋を支配します。
運動機能障害としては、肘関節屈曲・伸展や手関節・手指伸展の筋力低下が生じます。代表的なのが下垂手（Drop Hand）、下垂指（Drop Finger）です。
橈骨神経の分枝として、後上腕皮神経、下外側上腕皮神経、後前腕皮神経、橈骨神経浅枝があり、それぞれの領域で感覚を支配しています。
上腕後外側を通過する部位では、神経－皮膚間は筋肉などの軟部組織が薄いために、外部からの圧迫を受けるやすく神経が障害されやすいです。腕枕をして長時間寝てしまうと、翌朝に突然腕が動かないという事態を招く恐れがあります。これを「ハネムーン症候群」「サタデーナイト症候群」といいます。
上腕後面中央部で圧迫される場合、母指〜中指背側を含む手背から前腕橈側の感覚障害が生じ、下垂手になります。感覚障害は痺れや感覚鈍麻が主な症状であり、場合によっては痛みが生じることもあるでしょう。
前腕近位腹側（橈骨頭周囲）で圧迫される場合、橈骨神経深枝（後骨間神経）が絞扼され下垂指（Drop Finger）になります。この場合、感覚神経である橈骨神経浅枝は絞扼されないため、感覚障害は起きにくいとされています。
近位橈骨神経障害
上腕近位部（近位レベル）で好発する橈骨神経絞扼は、橈骨神経溝と上腕三頭筋裂孔の２つです。
両者ともに、上腕三頭筋が関係しているのがポイントかと思います。
・上腕三頭筋裂孔：上腕三頭筋長頭、大円筋、上腕骨で構成されるトンネル
橈骨神経溝（ラセン管）は、上腕三頭筋長頭と内側頭の筋間を橈骨神経が通過する部位になります。
この部位で絞扼が生じると下垂手（Drop Hand）が生じますが、上腕三頭筋の障害を伴わないのが特徴です。
上腕三頭筋を支配する運動神経は、橈骨神経溝に差し掛かる前に分岐しているためです。感覚障害は起こり得ます。
上腕三頭筋裂孔は、上腕三頭筋長頭、大円筋、上腕骨で構成されるトンネルになります。
上腕三頭筋と小円筋・大円筋・上腕骨で構成される『Quadrilateral Space（QLS）』とは違うので混同しないように注意が必要です。この部位では腋窩神経や後上腕回旋動脈が通過するので、橈骨神経領域の症状ではなく肩〜上腕近位の側面周囲が主な症状になります。
上腕三頭筋裂孔での橈骨神経絞扼は、肩関節疾患の方で多く見受けられる病態と関係しているように感じます。
最初は肩周囲の痛みであったのが、徐々に可動範囲が改善していくにつれて上腕部の痛みへ移行することが少なくありません。
挙上角度が増加していくにつれて、上腕三頭筋や大円筋の短縮が制限因子になる可能性があります。これらの筋緊張の増加により神経の通り道が狭くなってしまい、橈骨神経が絞扼されて上腕側面の症状を引き起こします。
この場合、無理に挙上運動を繰り返してしまうと、神経への圧迫＋伸張ストレスによって上腕部の痛みが増悪する恐れがあります。
また、軟部組織の伸張性制限によって、挙上に伴う上腕骨の尾側・背側滑りが行えず、前上方組織に負荷がかかり炎症が再発・悪化する可能性もあります。
適切な病態把握はより良い介入に繋がります。
末梢神経絞扼による疼痛が主な症状である場合、可動域改善のストレッチング・エクササイズは状態を悪化させる可能性があるので注意が必要です。
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中位橈骨神経障害
上腕中央〜遠位部（中位レベル）で好発する橈骨神経絞扼は、橈骨神経管と外側上腕筋間中隔の２つです。
どちらも感覚障害を伴った下垂手が生じるのが特徴です。
・外側上腕筋間中隔の貫通部
橈骨神経管は、上腕筋と腕橈骨筋の筋間を橈骨神経が通過する部位になります。
外側上腕筋間中隔では、橈骨神経が貫通することで絞扼が生じやすい部位になります。
外側上腕筋間中隔とは、三角筋の停止部から上腕骨外側上顆までの領域で上腕筋膜が肥厚した部分になります。上腕の前後を隔てており、三角筋や上腕筋、腕橈骨筋、橈側手根伸筋群が挿入します。これらの筋が緊張するということは、外側筋間中隔の緊張も高くなるため考慮すべきでしょう。
遠位橈骨神経障害
上腕遠位〜前腕近位（遠位レベル）で後発する橈骨神経絞扼は、回外筋管（回外筋を貫通する部分）になります。
回外筋管で絞扼されるのは橈骨神経深枝（後骨間神経）で主に運動神経からなり、橈骨神経浅枝は回外筋を伴走する形で表層を走行するため絞扼されにくく、感覚障害は生じにくいとされています。
このような病態は、「回外筋症候群」といわれます。
典型的な下垂手や感覚障害は見られず、母指伸筋群や外転筋、総指伸筋、示指伸筋、尺側手根伸筋などの運動障害が生じるのが特徴です。
骨折や脱臼など（特に橈骨頭骨折）は、橈骨神経深枝に対する外傷性の影響が強いと考えられます。
臨床現場では、上腕骨外側上顆炎に起因する回外筋の過緊張も影響しているように感じます。
このように、前腕や手関節の障害が生じている場合は、頸椎神経根だけでなく回外筋管での絞扼性神経障害も検討するべきということです。
Double Crush Syndromeのように、多部位での末梢神経絞扼が生じる可能性もあるため、評価や試験的治療が必要になってくるでしょう。
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絞扼性末梢神経障害が疑われる際の評価・治療の流れ
まず、上肢帯の痺れなどの感覚障害や運動障害がある場合、鑑別として必要となるのは頸部神経根症状になります。
詳しい評価手順・内容に関しては、こちらの記事でまとめてありますのでぜひご参照ください。
頸部神経根由来の症状の可能性があったとしても、そこで評価を終わらず末梢神経絞扼がないか確認する必要があります。
前項までまとめで絞扼が生じやすい部位を圧迫すると症状が再現されるのか、橈骨神経を伸張させると症状が再現されるのか、この評価は必ず行いましょう。
・橈骨神経を伸張させて再現症状
次に症状に応じて、動作評価を行います。
上腕後側面の痛みであれば、肩関節屈曲・外転、外旋、水平内転、水平外転などの評価を行い、上腕三頭筋裂孔への圧縮・伸張ストレスを加えます。この領域の痛みは、橈骨神経から分枝した下外側上腕皮神経に由来すると考えて良いでしょう。
前腕の痛みであれば、肘関節屈曲・伸展、前腕回外の評価を行い、腕橈骨筋や上腕筋の問題がないか確認します。この領域の痛みは、橈骨神経から分枝した後前腕皮神経に由来すると考えて良いでしょう。
「どの筋がメインの問題なのか?」を鑑別するために、当該筋へ押圧を加えて動的評価をするのが、簡便に行えるためオススメです。評価結果を元に、絞扼されている部位へ介入して症状に変化が生じるのか、試験的治療を実施します。
それに対して効果が得られるのであれば、さらに介入を続けていきます。
徒手的な介入で神経周囲組織の滑走を促したり、原因となる筋が緊張する要因や局所から全体の機能不全を精査して運動療法を実施する。そのように介入を進めていけると良いのではないでしょうか。
目的として忘れていけないのは、神経への圧迫ストレス＋伸張ストレスを減らすことです。
神経の機能として大切なのが滑走性と伸張性です。それを改善することを目指しましょう。
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