歩行における上行性運動連鎖と下行性運動連鎖の鑑別評価の方法

歩行の上行性・下行性運動連鎖の介入における鑑別評価 評価方法
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歩行分析

運動器疾患においては、臨床で歩行観察・分析を行うことが多いと思いますが、この時に悩むのが「この方は、上行性で考えた方が良いのか?あるいは下行性で考えた方が良いのか?」ということです。

「とりあえず下行性で考えて介入してみよう!」と考える方も多いと思いますが、それに対して『なぜか?』を説明できる方は少ない様に感じます。

歩く女性の足裏

非常に悩ましいポイントであり、評価⇄介入のプロセスを繰り返しながらようやく分かることもあるかと思います。

しかし、歩行を診ている中である程度の指標があれば、評価時の判断材料になり、介入も行いやすくなるのではないでしょうか。

そこで今回の記事では、歩行観察・分析における上行性・下行性運動連鎖での考え方の評価ポイントを、骨盤帯と足部に焦点を当てて解説していきます。

歩行で診るべきポイント

まず診やすいポイントとして、『足部の向き・つま先の向き』です。いわゆる、Toe-in、Toe-outというような状態を確認します。これを診るべきタイミングは立脚後期です。足部の安定性が必要となるタイミングであり、代償が生じやすく、また診やすいのも関係しています。

さらに余裕があれば、後足部・中足部の過回内、足趾過屈曲・過伸展が生じるタイミングなども確認しましょう。

足部

  • 足部・つま先の向き
  • 後足部・中足部の過回内
  • 足趾の過屈曲・過伸展

もう1つ診やすいポイントが、骨盤帯の同側後方回旋です。お尻が後ろに引けてくるような動きを呈します。これを診るべきタイミングも立脚後期です。蹴り出しで推進力を生み出したいのに、このようなお尻を後ろに引く様な代償が生じるということは身体に何らかの問題が生じている可能性が高いですよね。これも足部と同様に診やすいと思います。

これを確認するだけでも良いのですが、余裕があれば大腿骨の内外旋、腰椎の伸展・回旋なども確認すると良いでしょう。

股関節・骨盤帯・腰椎

  • 骨盤帯の後方回旋
  • 大腿骨の内外旋
  • 腰椎の過伸展・回旋

足部と骨盤帯の動きを確認する際の指標としては、特に”左右差”に着目していきます。
片側疾患の場合、非罹患側を基準にして考えていきます。両側疾患の場合、両側全く同じ状態ではないと思いますので、多少良い状態の方を基準に考えていきます。

これら足部と骨盤帯の動きは、どちらから診ても良いと思います。診やすい方から、より気になる方から確認していただけると良いでしょう。

診るべきポイントは簡単ですよね!
これらをどの様に統合して考えていけば良いのかが大切です。それを以下で解説していきます。

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上行性運動連鎖

動作において、足部・足関節からの影響が大きく関与している場合が『上行性運動連鎖』になります。

考えていただきたいのが、”上行性運動連鎖の影響が大きいと判断するのはどの様なポイントか”ということです。

立脚後期では、蹴り出しの推進力を生み出すために、足部は安定した状態でいる必要があります。そのため、足部に何らかの問題がある場合、足部・つま先は内側に向いている(Toe-in)と考えられます。

Toe-inにした状態では内側縦アーチが補完されるやすいため、足部の安定性を代償していると捉えることができます。この時の骨盤帯は、上行性運動連鎖に伴い、同側に後方回旋しているでしょう。

この様な歩行が確認された場合、静的アライメントも確認していきます。
立位姿勢では、踵骨は内反位にあり内側縦アーチ・横アーチは低下、腓腹筋に筋緊張は増加していると考えられます。床と舟状骨の距離、腓腹筋の触診などから確認していきましょう。

歩行ではToe-inなのに、立位姿勢ではToe-outしているなんてこともよくあります。この様な時も焦らず、上記の評価を行います。

そして、下行性の問題を除外するために、恥骨筋の触診を行います。
恥骨筋の走行は大腿骨頸部の向きとほぼ平行であり、寛骨臼に対し大腿骨頭を求心位に引きつけるには最適な筋肉です。この股関節機能を代償することが考えられるため、筋緊張を確認していきます。

上行性運動連鎖により歩行に問題が生じている場合は、恥骨筋の緊張は増加していないと考えられます。

上行性運動連鎖

  • 立脚後期でのToe-in
  • 内側縦アーチ・横アーチの低下
  • 腓腹筋の過緊張

下行性運動連鎖

動作において、骨盤帯・股関節からの影響が大きく関与している場合が『下行性運動連鎖』になります。

立脚後期では、股関節伸展により推進力を生み出していきたいのですが、股関節・骨盤帯の問題が生じている場合は股関節が屈曲・内転・内旋しやすくなります。これは、先程も登場した”恥骨筋”が関与しており、緊張させることで股関節の安定化に寄与しています。

そのため、股関節伸展で蹴り出すのではなく、骨盤帯は同側に後方回旋していく動きで代償すると考えられます。恥骨筋を触診し、緊張度合いを確認しましょう。

しかし、このままでは推進力は生み出せません。推進力どころか、お尻を後ろに引いてしまっているため蹴り出しは遅延しています。

これを代償するために、足部を過回内させ母趾への早期荷重を促し、Toe-outさせて蹴り出しています。そのようにすれば、とりあえずタイミングを遅らせず前に進むことはできます。

立位姿勢では、内側縦アーチ・横アーチは低下、腓腹筋ではなく後脛骨筋や腓骨筋の緊張が増加していると考えられます。

また、前足部の荷重が増加するため、足趾は過屈曲するかもしれません。あるいは、足趾を過伸展させてウィンドラス機構を働かせるかもしれません。
足背に腱が浮き出ているのに、足趾が過屈曲しているなんてケースもありますが、上記の両方で代償していると考えられます。

下行性運動連鎖

  • 立脚後期でのToe-out
  • 立脚後期における骨盤の同側後方回旋
  • 恥骨筋の過緊張

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まとめ

歩行で診るべきポイントと評価・解釈方法は理解できましたか?

整形外科クリニックでは時間ない中で評価を行わなければいけないため、このように手早く評価し判断する技量は必要になってきます。

しかし、これらはあくまでも1つの指標です。その他に、動作の評価や関節の可動性、呼吸、神経学的評価なども行いましょう。

移動手段として”歩行”は全ての人が行います。皆様のところへ来る時も、治療・施術を受けて帰る時も歩きます。そのため、歩行から問題点を見つけ、それを改善していくことは臨床家にとって必要不可欠な技術であるように思います。

こちらの記事では、歩行の評価で診るべきポイントを胸郭・骨盤・足部の3つに絞って解説しているので、併せてご参照ください。

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